CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
- Người bệnh thở máy là những Người bệnh cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí nhân tạo (TKNT):
+ Thở máy xâm nhập: TKNT qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản.
+ Thở máy không xâm nhập: TKNT qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng.
- Người bệnh thở máy thường là nặng, đặc biệt Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.
- Người bệnh nặng này cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày.. .do vậy công việc chăm sóc khó khăn và cần phải có người hỗ trợ.
- Các kỹ thuật chăm sóc Người bệnh thở máy bao gồm:
+ Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.
+ Chăm sóc mặt nạ thở máy.
+ Chăm sóc máy thở.
+ Phát hiện các biến chứng của thở máy
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh thở máy xâm nhập
- Người bệnh thở máy không xâm nhập
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
VI. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện : bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa về hồi sức cấp cứu.
2. Phương tiện, dụng cụ
2.1 Vật tư tiêu hao
- Găng sạch
- Gạc củ ấu vô khuẩn
- Gạc miếng vô khuẩn
- Bơm tiêm 10ml
- Bơm tiêm 20ml
- Kim lấy thuốc
- Dấy truyền
- Ống hút đờm kích cỡ phù hợp
- Khay quả đậu vô khuẩn
- Panh vô khuẩn
- Kẹp phẫu tích
- Bát kền
- Kéo vô khuẩn
- Ống cắm panh
- Mũ
- Khẩu trang
- Nước cất máy thở
- Natriclorua 0,9%
- Povidin 10%
- Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)
- Cáp điện tim
- Cáp đo SPO2
- Cáp đo huyết áp liên tục
- Bao đo huyết áp
- Ống nghe
- Máy hút áp lực âm
- Dây hút silicon
- Bình làm ẩm máy thớ
- Máy thở
- Dây máy thở dùng 1 lần
- Ống nối ruột gà
- Phin lọc máy thở
- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
- Xà phòng diệt khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
- Dung dịch vệ sinh bề mặt
2.2. Dụng cụ cấp cứu
- Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
- Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản cấp cứu.
- Bộ xe cấp cứu đầy đủ các phương tiện cấp cữu ngừng tuần hoàn tại giường.
3. Người bệnh
- Đặt Người bệnh tư thế thích hợp, đối với các Người bệnh huyết động ổn định phải đặt Người bệnh tư thế đầu cao 30 độ, Người bệnh đang trong tình trạng sốc phải để đầu thấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí quản
1.1. Mục tiêu
- Nội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoáng
- Đảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị trí.
- Tránh nhiễm khuẩn
1.2. Thực hiện các kỹ thuật
- Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm (xem quy trình kỹ thuật vỗ rung chăm sóc hô hấp).
- Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn.
- Kiểm tra áp lực bóng chèn (cuff) của nội khí quản, mở khí quản (xem bài chăm sóc nội khí quản, mở khí quản).
2. Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng
- Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người bệnh.
- Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè (sống mũi) hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở.
- Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy.
- Có thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc đờm.
- Bỏ máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước (nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi), hoặc ăn và uống qua ống thông dạ dày.
- Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở...).
3. Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở
3.1. Các nguồn cung cấp cho máy thở
- Nguồn điện: luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy (thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở).
- Nguồn oxy: được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy (O2 Pressure)
- Nguồn khí nén: được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (compressor).
3.2. Hệ thống ống dẫn khí
- Các ống dẫn khí vào Người bệnh và từ Người bệnh ra luôn phải để thấp hơn nội khí quản (mở khí quản) để tránh nước đọng ở thành ống vào nội khí quản (mở khí quản) gây sặc phổi.
- Thay đoạn ống dẫn khí (dây máy thở, dây chữ T) khi nhiều đờm hoặc máu của Người bệnh trong ống dẫn khí.
- Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước (nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất). Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi Người bệnh nếu nâng đường ống thở lên cao hơn nội khí quản (mở khí quản)
3.3. Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí
- Hệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào Người bệnh.
-Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho phép.
-Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30 - 370C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc.
-Nhiệt độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ngày.
-Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu nhiệt.
3.4. Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở.
(xem bài theo dõi hoạt động của máy thở)
VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH
- Nhịp tim
- Huyết áp
- SpO2
- Nhiệt độ
- Khí máu động mạch
- Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp)
- Dịch dạ dày.
- Nước tiểu (màu sắc, số lượng).
- Các dẫn lư khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất..
VII. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ
1. Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi
- Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày
- Để Người bệnh nằm đầu cao 300 (nếu không có chống chỉ định)
- Cho Người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. (theo quy trình cho ăn qua ống thông dạ dày)
- Khi có trào ngược dịch vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi mềm.
2. Tràn khí màng phổi
- Biểu hiên: Người bệnh tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...
- Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, Người bệnh nhanh chóng dẫn đến tử vong.
- Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn
- Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H2O.
- Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không.
- Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ Người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch
- Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra.
3. Viêm phổi liên quan đến thở máy
- Biểu hiện: đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới.
- Xét nghiệm dịch phế quản (soi tươi, cấy): để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết.
- Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn không.
- Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol.
4. Dự phòng loét tiêu hoá: dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày: ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..
5. Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè
- Thay đổi tư thế 3 giờ/lần: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định) để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi.
- Nếu tiên lượng Người bệnh nằm lâu dài: cho Người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động.
- Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè: dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè
- Khi đã có loét: vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày.
6. Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu
- Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho Người bệnh: tránh ứ trệ tuần hoàn.
- Kiểm tra mạch một cách hệ thống: phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch
- Dùng thuốc chống đông: Heparin có trọng lượng phân tử thấp: Lovenox, Fraxiparin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lippincott's nursing procedures; (2009); Respiratory Care; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 550-585
2. Ruth F. Craven; Constance J. Hirnle; (2007); Respiratory Function; Fundamentals of Nursing, Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins; pp 833-875.
3. Truwit J.D; Epstein S.K; (2011); Practical Guide to Mechanical Ventilation
|