Cân bằng nước, điện giải

1. Cân bằng nước.
1.1. Cân bằng nước:
Chức năng chính của nước là một dung môi cho các hệ thống sinh học. Lượng nước trong cơ thể con người phụ thuộc vào tuổi và giới.
+ Nước được phân bố theo từng khu vực. Khu vực trong tế bào gọi là khoang nội bào và khu vực ngoài tế bào gọi là khoang ngoại bào. Khu vực ngoại bào lại được chia thành khu vực nội mạch (dịch trong mạch máu), khu vực kẽ (dịch gian bào) và khu vực tế bào trao đổi (dịch dạ dày-ruột, dịch mật, dịch não tủy, nước tiểu, thủy tinh dịch, dịch bao hoạt dịch).
Nước rất cần thiết và phải được cung cấp đầy đủ cho cơ thể. Nước được đưa vào bằng đường ăn uống. Ngoài ra còn nguồn nước nội sinh từ quá trình oxy hoá thức ăn.
+ Dịch trong mạch khoảng 4 lít nhưng vận chuyển rất nhanh:
- Một ngày máu qua tim khoảng 7000 lít: 4000 - 5000 lít vào gian bào, tế bào sau đó lại trở lại mao mạch.
- Tốc độ tuần hoàn của nước rất lớn, 73% lượng nước trong một phút chuyển từ lòng mạch vào gian bào và ngược lại (nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh trong động-tĩnh mạch tận cùng và áp lực thẩm thấu).
- Dịch từ ống tiêu hoá trong 24 giờ gồm: nước bọt 1,5 lít; dịch dạ dày 2,2 lít; dịch ruột 3 lít; dịch mật 0,7 lít; dịch tụy 0,7 lít. Dịch qua thành ruột được hấp thụ vào máu, còn lại 100 ml theo phân ra ngoài.
- Qua thận: một ngày có 900 lít máu qua thận tạo nên 180 lít nước tiểu đầu và 178 lít được tái hấp thu ở ống thận (99%) còn 1,5 - 2 lít nước tiểu (1%). 
+ Bình thường lượng nước vào và lượng nước ra cân bằng nhau.
Lượng nước mất tối thiểu trong 24 giờ ở người lớn khoảng 1700 ml, trong đó 480 ml mất qua đường thở (khó tính được), 100 ml qua phân, còn lại qua đường nước tiểu.
Bảng 1.1: Lượng nước trong cơ thể liên quan giữa tuổi và giới.

Bảng 1.2: Lượng nước trung bình trong toàn bộ cơ thể và sự phân bố ở thanh niên khoẻ mạnh.

* Bao gồm 25% phân bố nhanh của các mô liên kết đặc.
** Khoảng 75% mô liên kết và xương không đo được bằng chất chỉ thị.
*** Được đo thông qua sự chuyển vận tích cực của các chất vào tế bào cơ thể.
Bảng 1.3: Nước do oxy hoá từ thức ăn.

Bảng 1.4: Cân bằng nước hàng ngày ở người lớn.

Bảng 1.5: Nhu cầu bổ sung nước tối thiểu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng ở người lớn.

1.2. Rối loạn cân bằng nước:
Có hai loại rối loạn cân bằng nước cơ bản: mất nước và thừa nước. Dựa vào độ natri ngoại bào người ta có thể phân biệt mất nước và thừa nước nhược trương, đẳng trương hoặc ưu trương.
- Mất nước nhược trương: thiếu dịch kèm theo với thiếu natri. Do giảm áp lực thẩm thấu của khoang ngoại bào dẫn đến giảm nước trong khoang ngoại bào và tăng nước trong khoang nội bào.
- Mất nước đẳng trương: thiếu nước với tăng áp lực thẩm thấu huyết tương và giảm thể tích nước ngoại bào. Do sự khuếch tán nước mà thể tích nội bào giảm, dẫn tới độ thẩm thấu của dịch nội bào tăng lên.
- Thừa nước đẳng trương: thừa nước và natri. Độ thẩm thấu huyết tương bình thường, thể tích ngoại bào tăng và thể tích nội bào bình thường.
- Thừa nước ưu trương: thừa nước và natri, khi độ thẩm thấu huyết tương và thể tích ngoại bào tăng lên. Do sự khuếch tán, thể tích nội bào giảm đi, độ thẩm thấu của dịch nội bào tăng lên.
Bảng 1.6: Kết quả xét nghiệm trong rối loạn cân bằng nước.



Nếu mất nước đẳng trương do mất máu thì lượng protein toàn phần, số lượng hồng cầu, Hb, hematocrit bình thường hoặc thấp.
Nếu mất nước đẳng trương do mất huyết tương thì protein toàn phần bình thường hoặc giảm.
Bảng 1.7: Nguyên nhân, triệu chứng mất nước.

Bảng 1.8: Nguyên nhân, triệu chứng thừa nước.

2. Cân bằng điện giải.
Điện giải là những ion mang điện tích dương và âm (cation và anion).Bảng 2.1: Điện giải trong dịch cơ thể.

* Chỉ có 94% là nước, 6% là protein.
** Canxi tự do trong bào tương.
*** Phần lớn là chất hữu cơ (hexose và creatine adenosin phốt phát).
2.1. Natri:
Tổng lượng natri trong cơ thể của người lớn là 4200 mmol (60 mmol/kg trọng lượng cơ thể), trong đó 40% ở xương, 50% trong khoang ngoại bào, 10% ở nội bào và khoảng kẽ. Điều này cho thấy, natri là số lượng cation quan trọng nhất trong dịch bào (nhu cầu hàng ngày và những giới hạn bình thường trình bày ở bảng 2.1).
Na⁺ và Cl^- tạo nên 80% áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào, người ta thấy có mối liên quan tuyến tính giữa nồng độ natri huyết tương và áp lực thẩm thấu huyết tương. Có nghĩa là natri máu tăng thì áp lực thẩm thấu máu tăng và ngược lại.
Giảm Na⁺ khi Na⁺ huyết tương giảm dưới 132 mmol/l và tăng khi Na⁺ huyết tương trên 152 mmol/l.
Bảng 2.2: Giới hạn bình thường và nhu cầu natri hàng ngày ở người lớn.

Bảng 2.3: Nguyên nhân, triệu chứng giảm natri huyết.

Bảng 2.4: Nguyên nhân, triệu chứng tăng natri huyết.

2.2. Kali:
Tổng lượng kali trong cơ thể người lớn khoảng 3500 mmol (50 mmol/kg TLCT), giảm theo tuổi, kali là cation quan trọng nhất trong khoang nội bào (nhu cầu hàng ngày và giới hạn bình thường được tính ở bảng 2.2).
Bảng 2.5: Giới hạn bình thường và nhu cầu kali hàng ngày ở người lớn.

Hạ kali huyết tương giảm dưới 3,5 mmol/l và tăng kali huyết tương khi nồng độ kali tăng trên 5,5 mmol/l.
Nhiễm kiềm thường đi kèm với sự mất kali và nhiễm toan thường đi kèm với sự thừa kali. Khi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá cần chú ý bổ sung kali.
Bảng 2.6: Nguyên nhân, triệu chứng giảm kali huyết.

Bảng 2.7: Nguyên nhân, triệu chứng tăng kali huyết.

2.3. Canxi:
Tổng lượng canxi trong cơ thể vào khoảng 22.500 - 29.900 mmol, trong đó 99% ở trong xương. Phần lớn canxi trong dịch cơ thể là ở khoang ngoại bào. Trong huyết thanh, 46% canxi gắn với protein (80% với albumin, 20% với globulin), 10% kết hợp với anion acid như citrat, bicarbonate và 44% dưới dạng tự do.
Bảng 2.8: Giới hạn bình thường và nhu cầu canxi hàng ngày ở người lớn.

Việc đánh giá lượng canxi trong huyết tương trên lâm sàng bằng phương pháp thường qui có hạn chế vì chỉ có những thay đổi của canxi được ion hoá mới liên quan đến biểu hiện lâm sàng.
Canxi ion hoá trong huyết tương phụ thuộc vào cân bằng kiềm - toan (tăng trong trường hợp nhiễm toan, giảm trong trường hợp nhiễm kiềm) và phụ thuộc vào protein toàn phần. Khi cân bằng kiềm - toan bình thường, lượng canxi ion hoá được tính từ lượng canxi huyết tương toàn bộ cũng như lượng protein hoặc albumin toàn bộ theo công thức sau:
Canxi toàn bộ
Ca⁺⁺ = 97,2 ´
Protein toàn phần (g/l) + 116,7

Canxi toàn bộ
Ca⁺⁺ = 878 ´
15,04 albumin (g/l) + 1053
Xác định giảm canxi huyết khi canxi huyết tương ion hoá thấp hơn 1,35 mmol/l (canxi toàn bộ là 2,15 mmol/l) và tăng canxi huyết khi canxi huyết tương ion hoá trên 1,55 mmol/l (canxi toàn bộ 2,8 mmol/l).
Bảng 2.9: Nguyên nhân, triệu chứng giảm canxi huyết.

Bảng 2.10: Nguyên nhân, triệu chứng tăng canxi huyết.

3. Cân bằng nước và điện giải ở trẻ em.
ở nhũ nhi và trẻ em so với người lớn chúng có nhu cầu nước - điện giải lớn hơn nếu tính theo tương quan cân nặng. Trẻ sơ sinh cần khoảng 150 ml/kg trọng lượng cơ thể/24h, gấp khoảng 4 lần so với nhu cầu của người lớn. Khả năng bài tiết của thận ở trẻ em sẽ kém nếu không đủ nước. Cung cấp quá nhiều nước và điện giải sẽ nhanh chóng gây ra nhiễm độc nước. Mặt khác ở trẻ em cũng nhạy cảm hơn khi thiếu nước và điện giải so với người lớn. Đó là điểm đặc biệt quan trọng cho việc duy trì chính xác cân bằng nước và điện giải ở trẻ em.
Bảng 3.1: Trọng lượng trung bình: máu, huyết tương, thể tích ngoại bào, tổng lượng nước, Na⁺ và K⁺, mất nước do tiết mồ hôi ở trẻ em liên quan với tuổi.

(1) ECV: thể tích dịch ngoại bào được đo bằng phương pháp phóng xạ với clorua hoặc bromua.
(2) Tính dựa trên cơ sở 75 mmol/kg Na⁺ ở trẻ sơ sinh, 58 mmol/kg ở trẻ em và người lớn.
(3) Tính dựa trên cơ sở trên 45 mmol/kg K⁺ ở trẻ sơ sinh, 50 mmol/kg ở trẻ nhỏ và 55 mmol/kg 
ở trẻ lớn và người lớn.
(4) Theo công thức 500 ml/m² trong 1 ngày.
Bảng 3.2: Nhu cầu nước và điện giải ở nhũ nhi và trẻ em.

Một số công thức được áp dụng để tính lượng nước và điện giải cần bù:
Công thức tính lượng nước cần bù:
+ Dựa vào hematocrit (Hct) (công thức của More):
Hct BN - Hct bình thường
Khối lượng dịch mất = -------------------------------x 0,2 x TLCT (kg)
Hct bình thường
(TLCT: trọng lượng cơ thể tính bằng kg).
+ Dựa vào điện giải: công thức theo Gary G. Singer (cẩm nang điều trị Washington, 1998 và Harrison’s, 1998):
Na⁺ BN - 140
Lượng nước phải bù (lít) n = -----------------------x Nước TBCT (lít)
140
(Nước TBCT: nước trong toàn bộ cơ thể - bảng 1.1).
ở người lớn, có thể tính lượng Na⁺ và K⁺ thiếu theo công thức sau:
Na⁺ thiếu (mmol) = (Na⁺ bình thường - Na⁺ đo được) ´ TLCT (kg) ´ 0,2
K⁺ thiếu (mmol) = (K⁺ bình thường - K⁺ đo được) ´ TLCT (kg) ´ 0,4.

best graphics card for 500