Chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ ngực

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ LỒNG NGỰC
 

Mục tiêu: 
-    Hiểu khái niệm phẫu thuật lồng ngực, một số điểm cơ bản về sinh lí & giải phẫu lồng ngực.
-    Trình bày được những vấn đề chính trong chăm sóc bệnh nhân trước mổ.
-    Trình bày được những công việc chính trong chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1.    Đại cương:
-    Phẫu thuật lồng ngực (PTLN) bao gồm các PT can thiệp vào khoang màng phổi (MP) hoặc trung thất.
-    Bệnh lý cần PT (không kể do chấn thương) thường liên quan trực tiếp đến hô hấp và tim mạch (U phổi, U trung thất, các bệnh tim), nên tình trạng bệnh nhân (BN) thường nặng, cần đặc biệt lưu ý vấn đề hô hấp sau mổ.
-    PTLN là loại PT vô trùng nhất (tim, trung thất) hoặc sạch (phổi) / 4 loại PT chung. Do vậy, vấn đề phòng và chống “nhiễm khuẩn ngoại khoa trước, trong và sau mổ rất quan trọng.
-    Ngoài những săn sóc chuyên môn khác, thì săn sóc dẫn lưu MP và lý liệu pháp là những biện pháp rất quan trọng giúp phục hồi chức năng hô hấp sau mổ lồng ngực, trong đó sự hợp tác và cố gắng của người bệnh đóng vai trò quan trọng.

2.    Sơ lược về SL & GP lồng ngực :

2.1. Giải phẫu lồng ngực:    
·    Thành ngực :
+ Khung xương cứng: xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn là khoang liên sườn có cơ và bó mạch - thần kinh liên sườn. Phía ngoài có các cơ và da che phủ, cơ phía sau dầy hơn phía trước. Mặt trong có lá thành màng phổi.
PTLN thường đi qua khoang liên sườn 4 - 6, hoặc qua đường mở dọc giữa xương ức, có nhiều liên quan đến chảy máu sau mổ, đau và nhiễm khuẩn vết mổ. 
+ Cơ hoành: ngăn cách ngực - bụng. Bên phải cao hơn trái 0,5 - 1,5 cm. Là cơ đóng vai trò chính trong hô hấp (70 % dung tích).
·    Các cơ quan bên trong :
+ Hai bên có 2 phổi. Mặt ngoài phủ bởi lá tạng màng phổi, nằm sát lá thành tạo  một khoang ảo có áp lực âm ( - 5  đến - 10 cm H2O ). Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại <=> liên quan đến xẹp phổi và các hậu quả khác sau mổ.
+ Tim: nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái.
+ Trung thất giữa - trên có các mạch lớn, khí - phế quản gốc. Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản.
<=> Chứa đựng các thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô hấp - tuần hoàn, nên PTLN là loại PT nặng và săn sóc sau mổ khó khăn.

2.2. Sinh lí của sự thở: 
Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp và tính đàn hồi của ngực, phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất (P) trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển.
Cụ thể:
·    Thì Hít vào => Ngực nở => Kéo phổi nở => Giảm P phế nang => Không khí tự đi vào phổi
·    Thì Thở ra => Ngực xẹp => Làm phổi xẹp => P phế nang tăng =>  Không khí tự đi ra ngoài.
Từ đó có thể thấy, đảm bảo áp lực âm trong khoang màng phổi và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lí hô hấp. 
Trong PTLN, do có các thương tổn giải phẫu ở thành ngực, thủng khoang MP, tràn dịch - khí trong khoang MP, xẹp phổi, nên dễ xuất hiện các rối loạn sinh lí hô hấp, dẫn đến suy hô hấp.

3.    Chăm sóc BN trước mổ:

3.1.    Chuẩn bị về chuyên môn:
·    Hồ sơ bệnh án : 
+ Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ: bệnh án, hồ sơ điều dưỡng, chiều cao, cân nặng. Lưu ý các tiền sử bệnh lý, đặc biệt như hen, dị ứng, bệnh đường hô hấp, bệnh tim mạch. 
+ Khám tai mũi họng, răng hàm mặt.
+ Các xét nghiệm cơ bản để PT. Đo chức năng hô hấp. Siêu âm tim nếu cần.
+ Thăm dò cận lâm sàng khác: X. quang ngực thường, chụp cắt lớp, MRI… 
·    Thuốc : theo y lệnh điều trị
+ Các thuốc chuyên khoa tuỳ theo bệnh: cho trước và sau mổ.
+ Thuốc an thần.
+ Điều trị các bệnh lý viêm nhiễm trước mổ: họng, mũi, tai.
+ Kháng sinh kiểu dự phòng: dự trù, thử test.
·    Trang thiết bị: chai lọ dẫn lưu, dây nối, hệ thống hút, ô xy, giường bệnh.
·    Chế độ ăn, thụt tháo trước mổ.

3.2.    Chăm sóc tư tưởng cho BN:
Là công việc rất quan trọng, song thường ít được quan tâm đúng mức, gồm:
-    Giải thích, thăm hỏi, trấn an người bệnh để tránh căng thẳng, lo lắng trước mổ, vì chủ yếu là bệnh liên quan đến tim mạch, hô hấp.
-    Giải thích về cuộc mổ và diễn biến hậu phẫu thông thường theo từng ngày để người bệnh chủ động trong việc tự theo dõi diễn biến sau mổ, tránh tâm lý sợ hãi, lo lắng.
-    Hiểu và giải thích cho người bệnh về những biến chứng thông thường có thể xảy ra trong và sau mổ, như chảy máu, suy tim, suy hô hấp, xẹp phổi, ứ đọng đờm dãi, tuỳ theo loại PT.
-    Đặc biệt lưu ý giải thích về đau sau mổ, vì thường rất đau, và các biện pháp lí liệu pháp hô hấp sau mổ, để người bệnh chủ động chịu đựng và dễ hợp tác để chăm sóc sau mổ.

3.3.    Chăm sóc về vô trùng ngoại khoa:
-    Cạo râu, lông nách, lông ngực. Lưu ý khâu kiểm tra.
-    Làm vệ sinh vùng mổ: có nhiều cách, tuỳ theo điều kiện của mỗi cơ sở y tế. Thường làm vào chiều - tối ngày trước mổ, hoặc sáng sớm ngày mổ. Các phương pháp chính :
+ Tắm xà phòng thường, quần áo mới từ chiều ngày trước mổ.
+ Tắm sạch bằng xà phòng Bétadine, quần áo mới từ chiều ngày trước mổ.
+ Tắm sạch bằng xà phòng (thường hoặc Bétadine), quần áo mới từ chiều ngày trước mổ. Tắm và thay lại quần áo vào sáng sớm hôm mổ.
+ Tắm sạch, sát trùng và băng vô trùng vùng mổ từ chiều ngày trước mổ (ít dùng).
+ Tắm sạch bằng xà phòng sát khuẩn (Bétadine) ngay buổi sáng ngày mổ, rồi phủ toan vô trùng và chuyển lên phòng mổ. 

4.    Chăm sóc BN sau mổ:
Sau PTLN, ngoài những biến loạn thông thường sau phẫu thuật nói chung, người điều dưỡng cần phải nắm chắc một số biến loạn đặc thù về sinh lí - giải phẫu sau mổ ngực :
-    Dịch, máu - khí khoang MP.
-    Phổi xẹp do tắc đờm dãi, máu.
-    Mất áp lực âm khoang MP.
-    Đau …
 Chăm sóc cần giải quyết các rối loạn này. Gồm:

4.1.    Chăm sóc dẫn lưu MP :
·    Dẫn lưu MP là bắt buộc sau mọi PT Lồng ngực.
·    Nguyên tắc: Vô trùng, kín, 1 chiều, hút liên tục áp lực thấp thì tốt (âm 20 - âm 30 cmH2O).
·    Là phương tiện vừa để theo dõi các biến chứng PT, vừa để điều trị các rối loạn sinh lí - giải phẫu. Do vậy, chăm sóc gồm :
-    Thực hiện tốt các biện pháp chăm sóc thường qui: vị trí để lọ dẫn lưu, hệ thống hút, vuốt dẫn lưu, theo dõi và chống tắc dẫn lưu, vô trùng, thay chai dẫn lưu, di chuyển BN.
-    Theo dõi biến chứng PT: chảy máu, tràn khí.
-    Xử trí các bất thường: tắc dẫn lưu, tuột dẫn lưu, xoay dẫn lưu.
-    Khi nào rút (đủ các tiêu chuẩn về lâm sàng, cận lâm sàng). Kĩ thuật rút.

4.2.    Lý liệu pháp hô hấp: 
Đây là biện pháp điều trị rất quan trọng / PTLN, chiếm 30 - 50 % thành công của chăm sóc sau mổ. 
·    Người thực hiện: thầy thuốc, bệnh nhân, gia đình. Mỗi đối tượng có vai trò khác nhau.
·    Nguyên tắc: phải làm sớm, kiên trì, liên tục và kéo dài.
·    Gồm các biện pháp từ nhẹ đến nặng / theo thời gian và tuỳ mức độ bệnh : 
-    Tập hít thở sâu, ho khạc đờm dãi ngay sau rút NKQ.
-    Ngồi dậy tập thở sớm.
-    Ngồi tập thở tư thế.
-    Vỗ rung, ho khạc đờm.
-    Thổi bình áp lực (thổi bóng), lưu ý không áp dụng trong tràn khí MP nhiều.
-    Dậy đi lại sớm.
·    Lí liệu pháp khi thở máy dài ngày: tư thế, vỗ rung, hút đờm dãi.
4.3.    Thuốc: 
Nhìn chung theo y lệnh điều trị / mỗi bệnh. Bao gồm:
-    Kháng sinh dự phòng. 
-    Giảm đau - Chống viêm. 
-    Thuốc ho, long đờm. 
-    Thuốc trợ tim. 
-    Thuốc lợi tiểu - kali. 
-    Thuốc hạ huyết áp - dãn mạch. 
-    Khí dung.

4.4.    Các chăm sóc chung:
Tuân thủ theo các nguyên tắc và kỹ thuật như trong các phẫu thuật khác, ví dụ như: chăm sóc thông đái, ống thông dạ dày, truyền dịch bồi phụ nước - điện giải, chế độ dinh dưỡng, thay băng vết mổ ...